Pendokumentasian Asuhan Keperawatan: Studi Observasi di Ruang Rawat Inap

  • Cut Rina Rahmayanti Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala
  • Mayanti Mahdarsari Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala
  • Andara Maurissa Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala
  • Yuswardi Yuswardi Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala
  • Muhammad Yusuf Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala
Keywords: asuhan keperawatan, pendokumentasian, ruang rawat inap

Abstract

Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status, perkembangan kondisi pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan. Pendokumentasian merupakan sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Ketidaklengkapan pendokumentasikan asuhan keperawatan dapat menyebabkan kesalahpahaman memaknai informasi yang tertulis dan dapat berdampak terhadap kualitas mutu pelayanan kesehatan. Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit. Sampel pada studi kasus ini dokumen rekam medis sejumlah pasien yang berada di ruang tersebut selama rentang waktu 3 hari tanggal 30 September – 2 Oktober 2023. Alat pengumpulan data pada studi kasus ini menggunakan lembar observasi berdasarkan SNARS dan analisis data menggunakan statistik deskriptif. Hasil studi kasus menunjukkan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap rumah sakit berada dalam kategori tidak lengkap (72%) dari total 25 rekam medis, pengkajian keperawatan 15 rekam medis (60%) lengkap, diagnosa keperawatan 23 rekam medis (92%) lengkap, perencanaan keperawatan 13 rekam medis (52%) tidak lengkap, implementasi keperawatan 16 rekam medis (64%) lengkap, dan evaluasi keperawatan 16 rekam medis  (64%) tidak lengkap. Kesimpulan dari studi kasus ini menunjukan bahwa tahap diagnosis memiliki hasil yang tinggi dalam kategori lengkap dan hasil tertinggi dalam kategori tidak lengkap yaitu tahap evaluasi. Diperlukan pengoptimalan pendokumentasian asuhan keperawatan melalui pelatihan dan supervisi secara berkala.

References

Akhu-Zaheya, L., Al-Maaitah, R., & Hani, S. B. (2017). Quality of nursing documentation: Paper-based health records versus electronic-based health records. Journal Of Clinical Nursing, 27(3–4), 578–589.

Amalia, E., Herawati, L., & Nofriadi. (2018). Faktor-Faktor Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Inap RSUD Lubuk Sikapang. Prosiding Seminar Kesehatan Perintis. Prosiding Seminar Kesehatan Perintis, 1(1).

Ardenny, A., & Idayanti, I. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Pendokumentasian Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Madani. Prosiding Seminar Nasional Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Pontianak, 1(1), 178–186. https://openjurnal.unmuhpnk.ac.id/prosidingkesmas/article/view/4074

Astuti, R., Yusuf, M., & Mayasari, P. (2022). Gambaran Pendokumentasian Proses Keperawatan. JIM FKep, 1(3), 114–122.

Berman, A., Snyder, S. J., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concept, Process, and Practice (10th ed.). New York: Pearson Education, Inc.

Damanik, M., Fahmy, R., & Merdawati, L. (2019). Gambaran Keakuratan Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Jurnal Kesehatan Andalas, 8(4), 138–144. https://doi.org/10.25077/jka.v8i4.1131

Elvahra, Z. (2020). Hubungan Karakteristik Perawat Pada Proses Pendokumentasian Dalam Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan.

Etlidawati, & Arini, U. (2020). Hubungan beban kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Jurnal Human Care, 5(2), 588–596.

Fatmawati, D., Isnawati, & Suriawanto, N. (2019). Factors that influence the documentation of the completeness of nursing care by the implementing nurse in the emergency room at anutapura general hospital, Palu. Science Midwifery, 7(1).

Furroidah, F., Maulidia, R., & Maria, L. (2023). Hubungan karakteristik perawat dengan tingkat kepatuhan dalam menerapkan pendokumentasian asuhan keperawatan. Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada, 12(2), 26–38.

Heryyanoor, Pertiwi, M. R., & Hardiyanti, D. (2023). Persepsi perawat tentang penerapan dokumentasi keperawatan di rumah sakit A. Jurnal Ners, 7(2), 1230–1240.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2010). Permenkes RI no HK0.202/Menkes/ 148/I/2010 Tentang izin penyelenggaraan praktek keperawatan. Jakarta: DepKes RI.

Jaya, K., Mien, R., & Suramadhan. (2019). Gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rsud buton utara. Jurnal Keperawatan, 2(3), 27–36.

Jumali, & Usman, S. (2017). Faktor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Fakultas Keperawatan, 2(3).

Junarti, R., Somantri, I., & Nurhakim, F. (2020). Gambaran Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Dr.Slamet Garut. Jurnal Keperawatan BSI, 8(2).

Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018). What is the problem with nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses. International Journal of Africa Nursing Sciences, 9, 111–114.

Kasim, M., & Abdurrouf, M. (2016). Peningkatan kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan Metode Tim. NurseLine Journal, 1(62).

Kurniawandari, E., Fatimah, F. S., & Listiyanawati, M. D. (2018). Implementation of Documentation of Nursing Care in Wates Hospital. Indonesian Journal of Nursing and Midwifery, 6(2), 68–75.

Limbong, K., & Nugroho, F. C. (2022). Gambaran pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang perawatan covid-19 se-kota kupang. Jurnal Cakrawala Ilmiah, 2(3), 1055–1064.

Martin, B., Jones, J., Miller, M., & Johnson-Koenke, R. (2020). Health Care Professionals’ Perceptions of Pay-for-Performance in Practice: A Qualitative Metasynthesis. Inquiry (United States), 57.

Muryani, P., & Setiawan, H. (2019). Kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap. Nerspedia, 2(1), 27–32.

Nellisa, D., Rachmah, & Mahdarsari, M. (2022). Pendokumentasian keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit. JIM FKep, 1(4), 8–16.

Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1–8.

Nursalam. (2017). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Salemba Jakarta: Medika.

Prakosa, M., Nursalam, & Asmoro, C. (2016). Kualitas dokumentasi keperawatan dan beban kerja objektif perawat berdasarkan time and motion study (TMS). Quality of nursing documentation and nurse ’ s objective workload based on time and motion study (TMS). J INJEC, 1(2), 173–179.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2018). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNAR) (1st ed.). Jakarta: KARS.

Suhartini, T., Washilah, W., & Hadi, W. H. (2023). Pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis standar diagnosis keperawatan indonesia bagi motivasi, beban kerja, supervisi, model kepemimpinan dan organisasi, serta fasilitas layanan. Journal of Telenursing (JOTING), 5(1).

Supratti, & Ashriady. (2016). Pendokumentasian standar asuhan keperawatan di rumah sakit umum daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44051.

Suryono, & Nugroho, C. (2020). Kompetensi Perawat Mendokumentasikan Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia(SDKI). Jurnal Ilmu Kesehatan, 11(1), 233–238.

Suwignjo, P., Maidartati, Asmara, L. N., Saputra, A., & Khasanah, U. (2022). Gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di instalasi rawat inap rsud kota bandung. Jurnal Keperawatan BSI, 10(2).

Tandi, D., Syahrul, S., & Erika, K. A. (2020). Kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit : literature review. Jurnal Ilmu Kesehatan, 9(1), 12–20.

Togubu, F. N., Korompis, g. E. C., & Kaunang, W. P. J. (2019). Faktor-faktor yang berhubungan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit daerah kota tidore kepulauan. Jurnal KESMAS, 8(3), 60–68.

Umar, Y. (2021). Gambaran kelengkapan dokumentasi keperawatan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Otanah Kota Gorontalo. PSIK Universitas Hasanuddin.

Wisuda, A. C., & Putri, D. O. (2019). Kinerja perawat pelaksana dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di instalasi rawat inap. Jurnal ‘Aisyiyah Medika, 4(2), 230–238.

Published
2024-03-18
How to Cite
Rahmayanti, C., Mahdarsari, M., Maurissa, A., Yuswardi, Y., & Yusuf, M. (2024). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan: Studi Observasi di Ruang Rawat Inap. Jurnal Penelitian Perawat Profesional, 6(4), 1767-1778. https://doi.org/10.37287/jppp.v6i4.2992